Válvula Mitral

MEDIDAS GERAIS PARA O POS OPERATÓRIO  DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

OBJETIVO:

Organizar o atendimento aos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca ( CRVM e troca valvar) visando a sistematização de precisão e condutas.

• Cuidado do traNsporte do paciente do bloco cirúrgico ao CTI.
• Monitorar dados vitais , infusão de drogas , ventilação. ( evitar hipotensão, arritmias, extubaçao acidental, perda de acessos, etc..).

A – CUIDADOS

1. Cuidados Gerais: Evitar mobilização excessiva, principalmente em pacientes instáveis;  Manter cabeceira à 30 º
2. Cuidados com a ventilação: Observar simetria da ventilação e presença de enfisema subcutâneo – Checar periodicamente conexões do respirador e ajuste dos parâmetros; Checar posição do tubo e presença de alterações pulmonares ao RX Tórax; Parâmetros iniciais do respirador: Vol. Corrente: 8 ml/Kg/min, salvo em situações de injúria pulmonar, respeitando-se a pressão de plateâu• Freq. Respiratória: 12 irpm;• FiO2: 60% a 100%, dependendo da distância de transporte• Peak Flow: 60 Lpm; e manter sensibilidade média para permitir a transiçãoespontânea para ventilação assistida; Checar gasometria;
3. Avaliação da extubação: Paciente consciente, hemodinamicamente estável, com bom trabalho respiratório espontâneo, FIO < 50% e VC > 5 ml/KgColocado no “Y” por 30 minMantida a estabilidade hemodinâmica e parâmetros gasométricos normaisExtubação e FiO2 mantida em 40%CPAP por máscara nos pacientes com congestão pulmonar e DPOC
4. Cuidados com a SN, se presente: Checar posição à admissão no CTI, através da ausculta e pelo Rx de Tórax;Mantê-la aberta, não administrar qualquer substânciaRetirá-la logo após a extubação se não houver necessidade de mantê-la;
5. Cuidados com os drenos: Checar permeabilidade; Checar aspiração (a pressão deve ser mantida entre -10 e -20mmHg );Checar posição através do Rx de Tórax; Os drenos podem ser removidos a partir de 24 horas de pós-operatório ou quando,após 24 horas a drenagem reduzir para menos de 40 ml/h por 2 a 4 horas consecutivas (individualizar cada caso);
6. Cuidados com o cateter de PIA: Utilizar sistema fechado; Observar periodicamente perfusão do membro onde está instalado o cateter; Remover o cateter no 1º DPO, se o paciente se mantém estável;
7. Cuidados com cateter de veia central: Checar posição à admissão no CTI através do Rx de tórax; Removê-lo à partir do 2º DPO se paciente permanece estável;
8. Cuidados com a SVD: Checar permeabilidade à admissão no CTI e sempre que houver redução do fluxo urinário.Retirar a SVD a partir do 1º DPO, se o paciente permanecer estável;

B – EXAMES LABORATORIAIS

1. Admissão do Paciente: Os exames solicitados à chegada dos pacientes no CTI são: Gasometria arterialEritrogramaIonograma (Na, K, Mg) Glicemia1.2- Rx de Tórax (AP); 1.3 – ECG ( 12 /12 h); Cerca de 6 h após à admissão será feita nova revisão laboratorial, ou mesmo antes sehouver necessidade de correção das alterações laboratoriais.
   
2. 1º DPO: Manhã (7 h) ıeritrograma + ionograma + gasometria arterial + creatinina) > Tarde (17 h) ıeritrograma + ionograma + gasometria arterial > Serão colhidos outros exames laboratoriais ou será feito Rx de Tórax ou ecocardiograma de acordo com as necessidades clínicas do paciente.
3. 2º DPO: Os pacientes hemodinamicamente estáveis no pós-operatório estarão de alta do CTI. Serão colhidos exames laboratoriais ou será feito Rx de Tórax ou ecocardiograma de acordo com as necessidades clínicas do paciente.

C – PRESCRIÇÃO DE ROTINA

1. Pós-operatório Imediato: 1. Antibiótico profilático ı Cefalosporina – Kefazol® ( 1g EV 8/8 h até 3 doses na UTI )
2. Protetor gástrico – vide protocolo próprio
3. Analgesia – vide protocolo próprio
4. AAS 100 mg – 1cp VO a partir da 8ª hora de PO.
5. NIPRIDE 01 amp + SGI % 250 ml } ev bi 10 ml /h ( se paciente hipertenso ) / TRIDIL 01 amp + SF0,9 % 250 ml } ev bi ( pcientes com sinais de isquemia ou IAM recente)
6. CORRIGIR VOLEMIA, ACIDOSE, HIPOXEMIA, ANEMIA, DIST. HIDRO-ELETROLÍTICOS.
7. Metropolol CRVM/IC/HAS 50 mg 8/8 h ou de acordo com indicação médica
8. IECA CRVM/IC/HAS

1º DPO

1. Kefazol® – 1g EV 8/8h (completando 3 doses 8/8 horas)
2. AAS 100mg – 2 cp na 8ª h de PO de 24/24 h;
3. Estatinas: pravastatina 20mg/dia ou lovastatina 10 mg/dia
4. Tylex® 30mg – 1 cp VO 6/6 ou 8/8 h
5. Metropolol CRVM/IC/HAS 50 mg 8/8 h ou de acordo com indicação médica
6. IECA CRVM/IC/HAS
7. liquemine 1 amp sc 8 / 8 h
8. marevan 5 mg / dia ( pacientes valvulares, submetidos a troca valvar por prótese metálica ou pacientes submetidos à troca valvular biológica, em que se tenha encontrado no ato cirúrgico presença de trombos atriais ou em apêndice atrial, associado a aumento significativo do AE ou pacientes com grande AE, com passado de tromboembolismo )

2º DPO

Será avaliada a alta do CTI, para pacientes estáveis hemodinâmicamente.

Critérios e condições para descontinuação da VMI:

1 > Estabilidade respiratória

• FR espontânea < 30 irpm
• Vol minuto < 10 L/min
• Vol corrente espontâneo > 5 ml/Kg

2 > Estabilidade das trocas gasosas:

• PaO
• 2 >80mmHg com FiO2 de 40% e PEEP < 5PaO
• 2/FiO2 > 200mmHg com PEEP < 5

3 > estabilidade hemodinãmica e neurológica

• Estabilidade do centro respiratório: ausência de apnéia
• Estado de consciência do paciente
• Estabilidade cardiovascular: suporte inotrópico/vasoativo mínimo
• Estabilidade hidro-eletrolítica
• Hemoglobina > ou =10 g%
• ## Desmame simples: Critérios OK ı “Y” ı Monitorização OK ı Após 15-30min ı gasometria ı EXTUBAÇÃO

E – ALTERAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL

1 > HIPERTENSÃO : Consideramos níveis tensionais elevados uma pressão arterial média (PAM) superior a 100 mmHg. A grande maioria dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, principalmente a CRVM, apresentam antecedentes de hipertensão arterial, fazendo uso rotineiro de medicações hipotensoras. Além dessa, hipovolemia (hipertensão reativa) e aumento do tônus adrenérgico são as principais causas da hipertensão arterial.

Solução preconizada de Nitroprussiato de Sódio (NIPRIDEÒ) é:

• SGI 5% ———————–250 ml Concentração = 200 mcgr/ml
• Nipride (50mg)—————-01 amp

É uma medicação fotossensível e por isso deve receber proteção contra luz.

Solução preconizada de Nitroglicerina Venosa (TRIDILÒ) é:

• SG 5% ———————–250 ml Concentração = 200 mcgr/ml
• Tridil (50 mg)—————–01 frasco

Medicação fotossensível. Preparo deve ser em vidro de vácuo para evitar a aderência de partículas ao material plástico.

Beta-bloqueador utilizado é Metoprolol: EV ou VO

Considerar contra-indicações à administração de drogas beta-bloqueadoras.

Cloridrato de Enalapril (RenitecÒ): VO

Considerar contra-indicações à administração de drogas inibidoras da enzima de conversão da angiotensina.

2 > HIPOTENSÃO ARTERIAL

CAUSAS

HIPOVOLEMIA ABSOLUTA > Déficit volêmico por balanço hídrico ou sangüíneo negativos durante o período per-operatório > Déficit volêmico por sangramento pós-operatório ainda não identificado.

HIPOVOLEMIA RELATIVA > Redução da resistência vascular periférica por drogas (Nitroprussiato de Sódio, Anestésico) e por hematócrito reduzido

TRATAMENTO: Suspensão temporária e definitiva do fator causal, se possível. Administração endovenosa de volume na forma de Cristalóide (SF 0.9%) associado, se necessário ao Colóide. Medidas que promovam aumento do retorno venoso e proteção cerebral e cardíaca (Cabeceira plana e elevação dos membros inferior)

Manutenção de HTc > 30% e Hb > 10. Se refratário iniciar aminas vasoativas.

Solução preconizada de Noradrenalina e:

• 1 ampola = 4 ml = 4 mg
• Noradrenalina —————— 5 amp. Concentração = 100mcg/ml
• SG 5% ———————— 180 ml

OBS: Propriedades alfa e beta adrenérgica. Para alcançar dose Beta são necessárias doses menores, aproximadamente 0.01 mcgr/Kg/min.

Solução preconizada de Dopamina é:

• 1 ampola = 10 ml = 50 mg
• Dopamina ———————- 5 amp Concentração = 1 mg/ml
• SG 5% ———————— 200 ml EV

Solução preconizada de Fenilefrina:

• Fenilefrina 2.5% ————— 1 ml Concentração = 100 mcgr/ml
• SG 5% ———————— 250 ml Dose 0,5 a 1 mcgr/Kg/min.

II – ALTERAÇÕES DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA

1 – BRADICARDIA

Bradicardia requer uma conduta imediata. As principais causas dessa intercorrência são:

• Uso prévio de drogas bradicardizantes (Beta-bloqueador, Antagonista de Cálcio, Digoxina, anti-arritmicos)
• Presença de bradiarritmia (Bloqueio atrioventricular, ritmo Juncional entre outros)
• Reflexo de Bezold Jarish (Observar hipotensão associada)
• Hipotermia
• Distúrbio Eletrolítico
• hipoxemia Severa
• Hipertensão Cerebral Severa

Conduta:

Ligar gerador de marca passo, utilizando-se dos fios epicárdicos instalados durante o per-operatório. Quando na presença de apenas 01 fio epicárdico, instalação de um segundo, no subcutâneo da transição tórax-abdome. Nesses casos, o fio conectado a
pele é considerado fio positivo e o fio epicárdico, o negativo.

Ajustes do Marca-passo:

• Freqüência de pulso entre 80 a 90 por minuto
• Manter OUTPUT duas vezes o limiar de comando encontrado
• Limiar de sensibilidade adequado a fim de evitar competição entre o ritmo do marcapasso e do paciente e também sensibilidade excessiva capaz de reconhecer onda P como QRS.
• Correção da Causa sempre que possível.

TAQUICARDIA

Causas principais:

• Descarga adrenérgica devido ao trauma cirúrgico
• Hipotermia e hipertermia
• Hipovolemia
• Anemia
• Arritmias Cardíacas

Conduta:

• Correção do fator causal
• Administração de metoprolol EV .
• Cuidados devem ser tomados quando na presença de hipovolemia.
• Tratamento específico das arritmias .

III – ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO ELETROLÍTICO

1 – HIPOCALEMIA

Pacientes com terapia diurética pré-operatória freqüentemente tem estoques de corporal diminuindo, ainda que o nível sérico esteja normal. Débito urinário intraoperatório relativamente elevado com perda de potássio concomitante é comum na maioria dos pacientes com função renal OK que se submetem a bypass cardiopulmonar usando técnica de hemodiluição. Esses efeitos usualmente continuam por varias horas depois da cirurgia e será exacerbada nos pacientes hiperglicêmicos.

A administração de potássio é feita pelo seguinte esquema:
Solução de Correção:

• SF 0.9% —————— 200 ml EV lentamente, por uma via central.
• KCl 10% —————– 20 ml
• (1 ampola de KCl 10% = 10 ml = 13.4 mEq 1,34 mEq/ml)
• (Dose máxima de Infusão em 1 hora via cateter central = 20 mEq)
• Quantidade de K = 2 mEq para cada 0.1 mEq/l abaixo do nível sérico, a contar de 4
  mEq/l.

Nos casos de hipocalemia severa (K < 3.0 mEq/l) ou resistente ao tratamento, preconizamos a seguinte solução:

• SF 0.9% —————— 200 ml .
• KCl 10% —————– 20 ml EV lentamente, por uma via central
• MgSO4 50% ———— 2 ml

Justifica-se o uso de sulfato de magnésio por seu efeito estabilizador de membrana aumentar a reabsorção tubular de potássio manter o potássio dentro da célula.

O controle da infusão de potássio será feito através de dosagens séricas a cada 4 a 8 horas de acordo com o último nível sérico encontrado ou presença de intercorrências clínicas que pode modificar nível sérico mais rapidamente.

2 – HIPERCALEMIA

O controle inicial da hipercalemia, antes do estabelecimento de um método dialítico, será feito através de:

• Troca de Solução de Ringer lactato por SF 0.9% ou SGI 5%.
• Administração de Gluconato de Cálcio a 10%, visando diminuir a cardiotoxicidade da hipercalemia, se alterações eletrocardiográficas presentes.
• Posologia => 1 ampola de Gluconato de Cálcio a 10%, por via endovenosa, a cada 12
  ou 8 horas.
• Correção de acidose metabólica com administração de bicarbonato de sódio
• Pode-se optar também por uma solução rápida, em casos mais graves, contendo 50 ml de SGH 50% + 10 U de insulina Regular e fazer EV no período de 10 minutos.
• Resinas de troca iônica
• Sorcal – Troca K por Ca.
• (Dose de Sorcal = 30 a 60 g ao dia dividida em 3 ou mais vezes)
• (1 envelope = 30g Administração oral)
• O controle será feito através de dosagens séricas a cada 2 a 6 horas de acordo com o último nível sérico encontrado ou presença de intercorrências clínicas que pode modificar nível sérico mais rapidamente Indicação e tempo para instalação de um método dialítico serão descritos no tópico de Insuficiência Renal Aguda.

3 – HIPONATREMIA

Causa geralmente dilucional

Tratamento é então restrição hídrica, administração de diuréticos e correção do hematócrito.

Nos casos em que houver sinais de intoxicação hídrica – torpor ou mesmo convulsões, efetuaremos reposição de sódio com uma solução a aproxidamente 4%, como o seguinte esquema.

• SF 0.9% ———————– 400 ml EV
• NaCl 20% ——————— 100 ml em 4 a 6 horas.
• Após essa correção mais aguda, o paciente será mantido com a administração de SF 0.9%, sendo realizadas novas dosagens de sódio, e se necessário repetiremos a solução acima.

4 – HIPERNATREMIA

Geralmente secundária a contração do volume circulante, ou a administração excessiva de sódio.

Conduta => Administração de Solução hipotônica (SF 0,45%), obtidas com SG 5% ou ABD, e por vezes teremos que administrar diuréticos de alça na tentativa de espoliar tal íon.

IV – ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO

1 – ALCALOSE RESPIRATÓRIA

A conduta básica será a alteração nos parâmetros do respirador, através da diminuição na freqüência respiratória, na diminuição do volume corrente programado, diminuindo-se, portanto o volume minuto.

2 – ALCALOSE METABÓLICA

Geralmente a conduta será expectante

No caso de necessidade de correção, poderemos usar:

Cloreto de Amônia – é usada para a correção a mesma fórmula para a correção da acidose, sendo administrada 1/3 ou ¼ da dose necessária, de maneira bem mais lenta que na administração de bicarbonato de sódio.
– 1 ml da solução de Cloreto de Amônia a 10% = 1.8 mEq
– 1 ml da solução de Cloreto de Amônia a 20% = 3.7 mEq

Raramente usaremos solução com Ácido Clorídrico.

Solução de aminoácidos para nutrição parenteral

3 – ACIDOSE METABÓLICA

Nos casos de manutenção de acidose metabólica, em um paciente hemodinamicamente estável, deverá ser aventada a possibilidade de hiperglicemia (reação orgânica ao trauma), em pacientes diabéticos ou não diabéticos. A simples correção da glicemia, com a diminuição no aporte de glicose e administração de insulina corrigirá a acidose.

Fórmula para a correção da acidose metabólica

• MEq de bicarbonato = BE x 0.3 x Peso
• Será administrada a ½ ou 1/3 do valor calculado
• 1 ml de NaHCO3 8.4% = 1,0 mEq

OBS: ADMINISTRAÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO ACARRETA UMA SOBRECARGA IMPORTANTE DE SÓDIO AO ORGANISMO.

Repetir nova dosagem de gases arteriais 20 a 30 minutos depois da correção.

4 – ACIDOSE RESPIRATÓRIA

Deverão ser verificados:

• Parâmetros inadequados do respirador
• Deslocamentos, oclusão ou acotovelamento de cânula endotraqueal
• Acometimento pulmonar
  • Atelectasia extensa
  • Pneumotórax
  • Grandes efusões pleurais
  • Níveis elevados de pressão em território pulmonar
• As correções dos parâmetros de ventilação e das possíveis causas pulmonares são suficientes para solucionar o problema.

5 – HIPERGLICEMIA

V – APORTE CALÓRICO E CONTROLE GLICÊMICO:

Objetivo:

• manter glicemia entre 80 e 110 mmHg
• Insulina Regular (IR) humana 25U em 250ml de SF 0,9% (1U/10ml)
• Começar com 1U/h de insulina (10 ml/h)
• Glicose: SGI 5% 500 ml + SGH 50% 50 ml 55ml/h.
• Glicemia com amostras de sangue obtidas de veia cateterizada com escalpe para este fim
• Dosar glicemias de 1/1h:

OBS: Monitorizar os níveis de potássio.